Pasientgruppen skrøpelige eldre
Regjeringen viderefører de fire prioriterte pasientgruppene fra Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027. Dette gjelder blant annet skrøpelige eldre, som har sammensatte behov og er avhengige av godt samarbeid mellom kommuner og sykehus for å få helhetlige og effektive tjenester.
Sannsynligheten for skrøpelighet øker med alderen. Helsedirektoratet har analysert registerdata fra spesialisthelsetjenesten og kommunal helseog omsorgstjeneste for å identifisere omfanget av eldre med skrøpelighet. De fant at i 2021 var det om lag 140 000 personer med skrøpelighet i alderen 75 år og eldre. Dette tilsvarer 31 prosent av denne aldersgruppen. Utvikling av skrøpelighet hos eldre har store personlige og ressursmessige konsekvenser for den enkelte og også samfunnsøkonomiske konsekvenser. Eldre med skrøpelighet er en gruppe med stort behov for tjenester og som bruker betydelige ressurser i både kommuner og sykehus. I tillegg yter pårørende mye omsorg.
Ved å identifisere skrøpelighet blant eldre kan man sette inn nødvendige tiltak og slik forebygge utilsiktede hendelser, innleggelser og mortalitet, samtidig som man kan øke funksjonsevne og livskvalitet. Kartlegging av funksjonsnivå og identifisering av skrøpelighet kan gjøres på ulike stadier i et forløp, og det finnes mange ulike måter å måle på. Forskjeller i målinger og ulik begrepsbruk kan være et hinder for godt samarbeid om disse pasientene.
Fire pågående prosjekt som arbeider mot innsatsområdene til denne pasientgruppen
Narvik som utstillingsvindu
Status:
Oppstartsfase og gjennomføring
Planmessig:
Har noen utfordringer
Type:
Prosjekt
Eiere:
Narvik kommune og UNN Narvik
Hovedkontakt:
Linda Elisabeth Strøm
Siste rapportering:
01.02.2026
Ishavserklæringen:
Punkt 2.1
Handlingsplan HTO:
Videreutvikle helsetjenesten for pasienter med sammensatte og komplekse behov, basert på prinsippene personsentrert, helhetlig og proaktiv.
Tildelt sum totalt: 5 298 398 kr
Tidsperiode: 2024 til uvisst
Hvem: Narvik kommune og UNN Narvik. På sikt er det ønskelig at også omkringliggende kommuner som sokner til UNN Narvik, blir deltagende. Kommuner dette gjelder for, er: Gratangen, Salangen, Lavangen og Bardu.
Målgruppe: Alle pasientforløp, men i oppstartsfasen vil pasientfokuset være på skrøpelige eldre.
Formål: Prosjektet skal bidra til å etablere samarbeidsmodeller som i større grad sikrer bedre helhetlige, proaktive og personsentrerte pasientforløp. Målet er å utvikle tiltak som kan tas i bruk i hele helseregionen. Prosjektet bygger videre på et gjennomført OU-arbeid i forbindelse med bygging av nytt sykehus og Helsehus med mange felles løsning. Prosjektet har et godt utgangspunkt med ny, samlet lokasjon på Furumoen.
Tiltak: Prosjektet skal styrke samhandlingskompetansen og -kvaliteten hos ansatte for å sikre bedre tjenester. Fellesnevnere for prosjektets tiltak er at det vil forebygge (re-)innleggelser og utvikling eller forverring av sykdom. Målet er at flere pasienter skal kunne reise rett hjem etter sykehusopphold, uten opphold på korttid, der det er mulig. Målet er at eldre skal ha mulighet til å bo hjemme lengst mulig og være trygg. Det ønsker også å stimulere til økt samhandlingskompetanse hos ansatte i kommune og sykehus. Videre fokuserer tiltakene på å sikre effektiv ressursbruk, som unngår overbehandling og overutredning, og som underbygger pasientens selvstendighet. Fire tiltakspakker skal det arbeides med: Tiltakspakke 1 – “Avklart arbeids- og oppgavedeling med god informasjonsutveksling”, Tiltakspakke 2 – “Utvidet veiledning og kompetansestøtte mellom tjenestenivå», Tiltakspakke 3 – «Kjøp av tjenester hos hverandre og delte stillinger” og Tiltakspakke 4 – “Felles tjenestemodeller. Forpliktende spleiselag”.
Hvorfor: Pasienten kommer til å oppleve høyere kvalitet i pasientforløpene ved å knytte fagmiljøene tettere sammen med å utnytte de felles lokasjonen i de nye byggene på Furumoen på en best mulig måte.
Kontaktpersoner: Linda Strøm, prosjektleder UNN Narvik, linda.Elisabeth.Strom@unn.no
Anja, samhandlingslege Narvik kommune og UNN Narvik, Anja.Thomassen@unn.no
William Fronthgard, samhandlingsfarmasøyt Narvik kommune og UNN Narvik, william.fronthgard@narvik.kommune.no
Ressurser benyttet i kommunen: 5 representanter er tilknyttet prosjektet fra kommunen
Ressurser benyttet i helseforetak: 7 representanter er tilknyttet prosjektet fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Dokumenter til prosjektet
Lindrende forløp
Status:
Pilotering
Planmessig:
Under kontroll
Type:
Prosjekt
Eiere:
Tromsø kommunene og UNN Tromsø HF kreftavdelingen
Hovedkontakt:
Bente Ervik
Siste rapportering:
01.02.2026
Ishavserklæringen:
2.1
Handlingsplan HTO:
Forbedre innleggelses- og utskrivningsprosessene gjennom bedre samarbeid og økt pasient- og pårørendeinvolvering
Tildelt sum: 2 475 000 kr
Tidsperiode: 2024 til 2027
Hvem: Tromsø kommune med hjemmetjenesten og palliativt senter ved kreftavdelingen ved UNN Tromsø HF
Målgruppe: Kreftpasienter i Tromsø med behov for palliativ behandling og omsorg fra hjemmetjenesten.
Formål: Prosjektet skal sikre bedre og mer systematisk samhandling mellom UNN Tromsø og Tromsø kommune for kreftsyke pasienter med kort forventet levetid. Tiltaket omfatter voksne pasienter som ofte har komorbiditet og skrøpelighet, og har som mål å etablere gode pasientforløp, bidra til lengre hjemmetid og redusere unødvendige sykehusinnleggelser. Ved å systematisere og kvalitetssikre samarbeidet styrkes pasientsikkerheten og helsetjenesten blir mer forutsigbar og trygg for pasientene.
Tiltak: Tiltakene i prosjektet skal brukes til å utvikle og implementere strukturerte pasientforløp for kreftsyke med kort forventet levetid, inkludert voksne med komorbiditet og skrøpelighet. Midlene skal bidra til bedre samhandling mellom UNN Tromsø og Tromsø kommune, slik at pasientene får lengre tid hjemme, færre unødvendige sykehusinnleggelser og økt pasientsikkerhet. Dette oppnås gjennom systematisering og kvalitetssikring av samarbeidet, felles rutiner og tydelige ansvarsområder som gir trygghet og forutsigbarhet for både pasienter og helsepersonell. Arbeidet skal fokuserer på å systematisere bruk av palliative verktøy for eksempel forhåndssamtale og palliative planverktøy som CSNAT og CFS.
Hvorfor: Manglende ressurser har ført til færre hjemmebesøk fra palliativt team i Tromsø kommune. Behov for tettere og mer formalisert samarbeid mellom UNN og kommunen for å sikre gode pasientforløp og ivareta pasientens ønske om behandling i hjemmet.
Kontaktpersoner: Bente Ervik, prosjektleder ved kreftavdelingen UNN Tromsø HF, Bente.Ervik@unn.no
Karen Gjernes Isaksen, koordinator i hjemmetjenesten Tromsø kommune, Karen.Gjernes.Isaksen@tromso.kommune.no
Hanne Svestad, sykepleier i hjemmetjeneste Tromsø kommune, Hanna.Norbye.Svestad@tromso.kommune.no
Ine Cathrin Nilsen, sykepleier ved kreftavdelingen UNN Tromsø HF, Ine.Cathrin.Nilsen@unn.no
Ressurser benyttet i kommunen: 5 representanter er tilknyttet prosjektet fra kommunen
Ressurser benyttet i helseforetak: 5 representanter er tilknyttet prosjektet fra helseforetaket
Dokumenter til prosjektet
Ernæringsoppfølging for skrøpelige eldre
Status:
Utprøving
Planmessig:
Har noen utfordringer
Type:
Prosjekt
Eiere:
Tromsø kommune helsehus og ernæringssenteret UNN HF
Hovedkontakt:
Ingvild Hansen Ivan
Siste rapportering:
01.02.2026
Ishavserklæringen:
2.3
Handlingsplan HTO:
Jobbe for forebyggende, målrettet og bærekraftig bruk av helsetjenester på tvers av nivåene etter behovsbaserte og mestringstilbud i hjemmet.
Tildelt sum: 491 000 kr
Tidsperiode: 2025 til 2026
Hvem: Tromsø kommune med Tromsø helsehus og ernæringssenteret UNN HF i Tromsø
Målgruppe: Skrøpelige eldre
Formål: Formålet med dette prosjektet er å styrke samhandlingen mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten når det gjelder ernæringsproblematikk hos skrøpelige eldre. Ernæring er et kritisk område for denne pasientgruppen, og manglende oppfølging kan gi alvorlige konsekvenser både for helse og livskvalitet. Prosjektet har som mål å sikre raskere oppfølging av ernæringsutfordringer, både i hjemmetjenesten og under opphold på sykehus.
Tiltak: Det vil være kontinuerlig behov for tilgjengelig ernæringskompetanse i hjemmetjenesten og for arbeid med å opprettholde de etablerte samarbeidsarenaene og god informasjonsflyt. I løpet av det neste året planlegger vi å fortsette å utforske konkrete verktøy og tiltak for å overføre informasjon og samkjøre oppfølging. Dette innebærer blant annet å se hvordan vi kan få ernæringsoppfølging inn som en del av digitale samhandlingsløsninger. En klinisk ernæringsfyiolog som er en del av det kliniske miljøet på UNN, vil den delte stillingen også bidra med verdifull kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene.
Hvorfor: Tiltaket vil være en viktig avlastende ressurs opp mot både leger og sykepleiere på UNN og Helsehuset, og en for form oppgavedeling. Å ikke stå alene med ansvaret for ernæring som sykepleier eller lege kan virke som en ekstra støtte som igjen kan være stabiliserende.
Kontaktpersoner: Ingvild Hansen Ivan, Stab helse og omsorg, ingvild.hansen.ivan@tromso.kommune.no
Siv Hilde Fjeldstad, seksjonsleder ernæringssenteret UNN HF, Siv.Hilde.Fjeldstad@unn.no
Ressurser benyttet i kommunen: 2 representanter er tilknyttet prosjektet fra kommunen
Ressurser benyttet i helseforetak: 1 representanter er tilknyttet prosjektet fra helseforetaket
Dokumenter til prosjektet
Trygg eldremedisin
Status:
Planleggingsfase
Planmessig:
Under kontroll
Type:
Innførende tiltak
Eiere:
Tromsø. Narvik og Harstad kommune, sammen med UNN HF
Hovedkontakt:
Gunhild Ag
Siste rapportering:
Ikke rapportert enda
Ishavserklæringen:
2.1
Handlingsplan HTO:
Forbedre innleggelses- og utskrivningsprosessene gjennom bedre samarbeid og økt pasient- og pårørendeinvolvering
Tildelt sum: 300 000 kr
Tidsperiode: 2025 til 2027
Hvem: Helse- og omsorgstjenesten Narvik, helse- og omsorgtjenesten Harstad, seksjon sykehjem Tromsø kommune og geriatrisk seksjon UNN HF Tromsø
Målgruppe: Skrøpelige eldre
Formål: Formålet med prosjektet er å utvikle og implementere en felles metodikk og felles verktøy for vurdering av skrøpelighet hos eldre pasienter i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Gjennom etablering av felles rutiner, kompetanseheving og systematisk samhandling mellom kommunene og UNN skal prosjektet bidra til tryggere og mer sammenhengende pasientforløp for eldre med sammensatte behov. Prosjektet skal styrke kvalitet, pasientsikkerhet og felles forståelse på tvers av tjenestenivåene, samt legge til rette for bærekraftig ressursbruk og videreføring i ordinær drift.
Tiltak: Tiltaket i søknaden innebærer å utvikle, teste og implementere en felles metodikk for vurdering av skrøpelighet hos eldre pasienter på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten i Helsefellesskapet Troms og Ofoten. Arbeidet omfatter utarbeidelse av felles rutiner og arbeidsprosesser, valg og eventuell tilpasning av egnede verktøy som Clinical Frailty Scale, samt kompetansehevende tiltak rettet mot helsepersonell i både kommuner og sykehus. Prosjektet legger vekt på kompetansedeling, felles opplæring og erfaringsutveksling mellom tjenestenivåene, og skal støtte implementering av kunnskapsbasert praksis i ordinær drift. Videre inngår koordinering og faglig oppfølging gjennom prosjektledelse og faglig samarbeidsutvalg, involvering av brukerrepresentanter, samt vurdering av digitale løsninger som kan støtte felles arbeidsprosesser og samhandling.
Hvorfor: Dette er viktig for pasienten fordi eldre med sammensatte helseutfordringer ofte møter mange tjenesteytere og overganger mellom nivåer, noe som kan føre til utrygghet, variasjon i vurderinger og risiko for feil eller manglende oppfølging. Ved å bruke felles verktøy, felles språk og mer samordnede arbeidsprosesser sikrer tiltaket at pasientens funksjon, behov og sårbarhet vurderes likt uavhengig av hvor de får helsehjelp. Dette bidrar til mer målrettet behandling, bedre medvirkning, færre uønskede hendelser og et tryggere, mer sammenhengende pasientforløp for den enkelte eldre pasient.
Kontaktpersoner: Gunhild Ag, seksjonsleder og overlege geriatrisk seksjon, gunhild.ag@unn.no
Ressurser benyttet i kommunen: 7 representanter er tilknyttet prosjektet fra kommunen
Ressurser benyttet i helseforetak: 7 representanter er tilknyttet prosjektet fra helseforetaket
Dokumenter til prosjektet